Discrimination Complaint Form

Name/Nombre

Address/Dirección

City/Ciudad

State/Estado

ZIP/Postal Code/Código postal

Phone/Teléfono

Email/Correo electrónico

Basis of complaint (Select all that apply)/Bases de la queja (Seleccione todas las que apliquen)

Race

Color

National Origin

Sex/Gender

Age

Disability

Retaliation

Other

Are you a Department of Revenue (DOR) employee?/¿Es usted un empleado del Department of Revenue (DOR)?

Is this complaint against DOR and/or a DOR employee?/¿Es esta queja contra DOR y / o un empleado de DOR?

Who discriminated against you?/¿Quién lo discriminó?

Where did the discrimination occur?/¿Dónde ocurrió la discriminación?

Dates and times discrimination occurred?/Las fechas y horas se produjo la discriminación?

Name(s) of witness (if applicable)/Nombre(s) del testigo (si es aplicable)

Title/organization of witness(s) (if applicable)/Título / organización de los testigos (si es aplicable)

Phone number of witness (if applicable)/Número de teléfono del testigo (si es aplicable)

Have you filed your complaint, grievance or lawsuit with any other agency or court?/¿Ha presentado su queja con cualquier otra agencia?

Do you have an attorney in this matter?/¿Tiene un abogado en este caso?

Name and contact information of attorney (if applicable)/Nombre y datos de contacto del abogado (si es aplicable)

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